会員登録

＊鍼をご購入される場合は、主に使用される有資格者(鍼灸師・医師・獣医師・歯科医師)の氏名を「代表鍼灸師」欄にご記入ください。
＊個人名でのご登録の場合は、「名称」欄は、空欄で構いません。
名称

＊請求書の宛名となります。例)〇〇治療院
名称カナ

例) マルマルチリョウイン
代表鍼灸師 姓    名

例) 田中一郎
代表鍼灸師カナ セイ    メイ

例) タナカイチロウ
部署名

例) 総務部
担当者 姓    名

例) 山田太郎

担当者カナ セイ    メイ

例) ヤマダタロウ
住所
〒 -
都道府県
市区町村

例) ○○区

町域・番地

例) ○○町3-24

ビル建物名など

例) ○○ビル 301
メールアドレス

例) example@example.com
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電話番号 - -
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FAX番号 - -
業態 / 業種

美容専門、病院併設、訪問専門、自宅開業等　複数可
ホームページURL

例) http://www.example.com/
備考
パスワード
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